Zanim pani minister Kopacz wsławiła się złotoustą prawdomównością w sprawie katastrofy smoleńskiej, dużo mówiła na temat płatności za tzw. chemioterapię niestandardową. Sprawa była dość głośna bo dostępność tego typu leczenia została nagle ograniczona dla wielu chorych na nowotwory. Nie wiem, kto wymyślił tak orginalną polską nazwę tej terapii bo z literatury anglojęzycznej jej tłumaczenie byłoby zupełnie inne. Na początku myślałem, że onkolodzy w Polsce stosują coś bardzo unikalnego nie znanego w świecie i postanowiłem sprawdzić strone internetową Ministerstwa Zdrowia i NFZ. Znalazłem tam cztery leki, które obejmuje chemioterapia niestandardowa: Sutent, Lucentis, Nexavar i Avastin (http://www.nfz.gov.pl/new/index.php?katnr=0&dzialnr=2&artnr=3049). O dziwo wszystkie te leki znałem ze swoich badań nad angiogenezą, ale w literaturze anglojęzycznej o żadnych “niestandardach” mowy nie było. Nazywa się to tam “Targeted therapies” co można przetłumaczyc jako “terapia ukierunkowana na specyficzny cel” lub po prostu “terapia specyficzna”. Myśle, że nasi politycy dając taką nazwę zastrzegli sobie prawo decydowania komu zaaplikować takie leczenie a komu nie. Przecież wiadomo, że jak coś nie jest w standardzie to obarczone jest pewną dowolnością, czyli może się należeć lub nie. Chytre to szczególnie, że te cztery leki są nowe, strzeżone patentami i co za tym idzie bardzo drogie. Skuteczność tej terapii to inna sprawa, ale dostęp do niej powinien być umożliwiony wszystkim, którzy są ubezpieczeni.
Czym różni się terapia “standardowa” od tej “niestandardowej”? Jak sama nazwa wskazuje ta druga jest skierowana na pewien cel, jest specyficzna i mechanizm akcji takiego leku jest znany, natomiast ta pierwsza zabija wszystkie szybko namnażające się komórki, zarówno te rakowe jak i zdrowe. Te nowe specyfiki, a szczególnie Avastin są skierowane na blokowanie angiogenezy, czyli procesu „neowaskularyzacji“ co możemy w prostych słowach zdefiniować jako wzrost nowych naczyń krwionośnych z już istniejącej sieci naczyń. Pomysł takiego leczenia był bardzo sprytny, bo celem było zagłodzenie i uduszenie nowotworu. Każdy nowotwór rozwijący się w postaci guza potrzebuje dużej ilości substancji odżywczych i tlenu, gdyż jego komórki mają szybki metabolizm jak i duży potencjał do mnożenia się. Aby to osiągnać komórki rakowe wydzielają duże ilości różnych czynników, które powodują szybki wzrost naczyń krwionośnych. Tkanka nowotworowa jest bardzo mocno unaczyniona jeśli porówna się ją z analogiczną tkanką zdrową. Badania eksperymentalne wykazały, że nowotwór bez angiogenezy może urosnąć tylko do rozmiaru ok. 2 mm. Jak byśmy wyeliminowali z organizmu proces wzrostu nowych naczyń to guzy nowotworowe nie rosły by i szybko usuwał by je układ odpornościowy. Ale nowotwór to sprytna sztuka i produkuje bardzo dużo czynników, które wydzielane do przestrzeni międzykomórkowej w zdrowej tkance zaczynają przyciągać naczynia krwionośne w swoją stronę. Gdy są one już dostatecznie blisko to zaczynają rosnąć z nich nowe naczynia w postaci takiego rozgałęziającego się drzewa, które wchodzą do guza i zaczynają go odżywiać. Wzrost tych naczyń jest patologiczny gdyż jest bardzo szybki, nie mający precedensu w normalnych tkankach. Powstałe w ten sposób naczynia nie są w pełni wykształcone, nie są dojrzałe co pociąga za sobą przecieki w ścianach. Konsekwencją tego jest krwawienie z guza co daje czasami szansę w miarę wczesnego wykrycia, jaką ja dostałem. Atrakcyjność takiej terapii przeciw angiogenezie jest duża, gdyż ten proces w życiu dorosłego człowieka jest potrzebny tylko w przypadku gojenia ran i u kobiet podczas cyklu menstruacynego. Działania uboczne powinny być więc minimalne. Jednak angiogeneza jest procesem na tyle złożonym, że wprowadzenie pomysłu w życie okazało się nie takie proste.
Co to jest takiego ten Avastin? Jest to humanizowanie przeciwciało monoklonalne blokujące funkcje VEGF (vascular endothelial growth factor). Tak, ale jak to przetłumaczyć na nasze? Postaram się. Przeciwciała są to substancje o strukurze białka produkowane przez komórki odpornościowe, które specyficznie ropoznają i wiąża się do obcych ciał, które dostają się nieproszone do naszego organizmu. Takie obce ciała to np. bakterie i wirusy. Przeciwciała oblepiają takiego np. wirusa, który ma problemy aby funkcjonować normalnie czyli niszczyć nasz organizm. Ta sama zasada została zastosowana do produkcji terapeutycznej przeciwciał. Taki np. VEGF wstrzykuje się dla myszy i jej układ immunologiczny rozpoznaje go jako ciało obce produkując przeciwciała. Te przeciwciała blokujące funkcje VEGF, po oczyszczeniu stanowią gotowy lek, jednak nie do końca. Przeciwciała myszy nie bedą tolerowane w krwi ludzkiej i układ odpornościowy zablokuje je i usunie, bo bardzo różnia się w strukurze od przeciwciał ludzkich. Aby rozwiązać ten problem postanowiono stworzyć swego rodzaju hybrydę. Większość struktury przeciwciała blokującego VEGF wzięto z ludzkiego białka, natomiast niewielką część, która odpowiedzialna jest za wiązanie się do VEGF (ta aktywna) pozostała mysia. W tej sytuacji układ odpornościowy pacjentów przestał rozpoznawać to humanizowane przeciwciało jako coś obcego w organizmie i nasze białko mogło blokować VEGF bez zadnych przeszkód. Co to jest takiego ten VEGF? Jest to czynnik wzrostowy, też białko, które wydzielane jest przez wiele komórek a szczególnie przez te rakowe. Ma on wiele funkcji, ale najważniejszą z dyskutowanego punktu widzenia jest pobudzanie komórek tworzących ściany naczyń krwionośnych do intensywnego dzielenia się. Zablokowanie jego funkcji to zablokowanie wzrostu naczyń krwionośnych czyli angiogenezy.
To tyle teorii ale praktyka okazała się o wiele bardziej skomplikowana. Avastin został przebadany klinicznie i jego działanie w połączeniu z tradycyjną chemioterapią poprawiło przeżywlność chorych na zaawansowaną formę (z metastazą) raka jelita grubego, średnio o ok. 5 miesięcy. Dobre i to szczególnie gdy pacjent liczy dni pozostałe do końca. Firma, która wypuścila ten lek, zrobiła po badaniach klinicznych niesamowitą reklamę. Ludzie w wielu krajach uwierzyli w jego skuteczność. FDA czyli agencja w USA dopuszczająca leki na rynek zaczęła zatwierdzać Avastin na coraz to inne rodzaje raka. Po jelicie grubym przyszedł nowotwór płuc, potem piersi, w końcu rak mózgu GBM. Jednak był jeden szkopuł. Lek ten był bardzo drogi i niektóre państwa mające publiczną opiekę zdrowotną doszły do wniosku, że efekty nie są adekwatne do kosztów leczenia. Doprowadziło to nawet do protestów ulicznych. Chorzy na raka np. demonstrowali pod Knessetem, krzycząc “We want Avastin”. W Polsce rząd Tuska też zaczął robić utrudnienia o czym powyżej. Jednak po wprowadzeniu leku na szeroki światowy rynek okazało się, że lek jest mocno przereklamowany i może nawet być niebezpieczny.
W tym roku w lutym wziąłem udział w sympozjum poświęconym anty-naczyniowej terapii nowotworów, które odbyło się w San Diego. Zorganizowane przez bardzo prestiżową placówkę jaką jest MD Anderson Cancer Center z Houston w Teksasie, sympozjum to podsumowywało badania kliniczne i podstawowe z zakresu blokowania angiogenezy w chorobie nowotworowej. Klinicyści udokumentowali bardzo dużo zagrożeń jakie niesie za soba terapia anty-naczyniowa a w szczególnosci Avastin. Wydaje się, że korzysci dla pacjenta nie przeważaja strat jakie niesie za sobą Avastin. Jest to lek swego rodzaju uzależniający. Pacjenci z rakiem jelita grubego podczas terapi nawet mają chwilową ulgę, lecz po przestaniu jego podawania pogorszenie się stanu i śmiertelność wzrasta dramatycznie wysoko jeśli porówna się pacjentów nie poddawanych temu leczeniu. Ponadto dłuższe stosowanie Avastinu powoduje niespotykane komplikacje związane z nienaturalnymi dotąd przerzutami. Np. pacjenci z rakiem jelita grubego zaczynają mieć przerzuty do kości co przedtem się nie zdarzało. Z drugiej strony chociaż rak mózgu w trakcie terapi może ulec zmniejszeniu, jego komórki jednak stają się bardziej agresywne.Co to znaczy? Zaczynają z większą szybkością się mnożyć i zajmować nowe rejony mózgu. Wnioski jakie nasunęły mi się po tym sympozjum były raczej niezbyt perspektywiczne dla Avastinu. I rzeczywiscie, FDA wycofało w czerwcu zgodę na stosowanie tego leku w nowotworze piersi. Teraz czekam na zawieszenie stosowania leku w innych typach nowotworu.
Podsumowując wydaje się, że problemy naszego rządu z “chemioterapią niestandardową” same się rozwiążą. Nie sądzę aby nie wykorzystano decyzji FDA dla zaprzestania stosowania Avastinu w Polsce. Powiem szczerze, że mimo tego, że pracuję nad terapią anty-naczyniową poparłbym tą decyzję. Stosowanie Avastinu przynosi niestety więcej szkód dla pacjenta niż korzyści. Myślę, że problemem nie jest blokowanie rozwoju naczyń, tylko eliminacja VEGF z krwioobiegu. Ten czynnik wzrostowy ma wiele innych funkcji, których zakłócenie powoduje pogorszenie się stanu pacjenta. Terapia anty-naczyniowa może skierować się na inny cel niż VEGF. Ostatnio w badaniach klinicznych jest lek blokujący receptory na komórkach tworzących ścianę naczyń krwionośnych. Blokowanie tych receptorów zwanych integrynami może dać bardziej skuteczną terapię anty-naczyniową nowotworów niż blokowanie VEGF. Ale o tym może napiszę następnym razem, bo to dotyczy bezpośrednio moich badań.
Bialkowski
Komentarze